派特超人-宠物（MM）目前尚无法被治愈，其治疗模式正在转向持续治疗的慢病管理模式。伊沙佐米在临床试验中显示出良好的疗效和安全性，在真实世界中也有望为MM患者带来长期获益。医脉通特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科周峰平医生分享真实世界中接受PI治疗的MM病例。
一例使用VRd方案（、、）治疗的MM患者出现不全性等不良事件。转换为IRd方案（伊沙佐米、来那度胺、地塞米松）治疗后，未再出现不全性肠梗阻，并获得持续缓解。
MM的治疗在过去的二十年中迅速发展，了解不同药物的毒性特征，有助于临床医生确定患者的最佳治疗选择。蛋白酶体抑制剂（PI）的出现对于MM的治疗来说是一个重大突破，基于PI的治疗改善了MM患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。真实世界研究显示，IRd方案表现出良好的安全性，同类药物转换策略为MM患者的持续治疗提供了新的选择，有望带来更多获益。
免责声明
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多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆异常增殖的恶性疾病，其治疗模式正在转向持续治疗的慢病管理模式。持续治疗方案的选择需要考虑诸多因素，其中安全性是非常关键的考虑因素。蛋白酶体抑制剂（PI）是MM治疗的“基石”，其中伊沙佐米在临床试验中显示出良好的疗效和安全性，在真实世界中也有望为MM患者带来长期获益1。医脉通特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科周峰平医生分享真实世界中接受PI治疗的MM病例。
周峰平 主治医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科
浙江省医师协会血液科分会青年委员
VRd方案转换IRd方案治疗MM患者一例
女，56岁
现病史
患者2020年12月从床上摔落，胸腹部着地，后患者出现腰腹部疼痛，活动时及平躺加重，未重视。2020年1月患者出现肩背部疼痛，变化及活动时明显，伴胸闷气急，遂进一步前往浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。
既往史
无特殊既往史
辅助检查
免疫球蛋白定量：IgA 44g/L、IgG 4.68g/L、IgM 0.17g/L、血清游离轻链κ（sFLC-κ） 2880mg/dL、血清游离轻链λ（sFLC-λ） 148mg/dL、sFLC-κ/λ 19.46
： 38.6%、α1球蛋白 2.3%、α2球蛋白 4.6%、β1球蛋白 44.8%、β2球蛋白 4.6%、γ球蛋白 5.1%、M蛋白 35.4%
左肩胛骨肿物穿刺：提示浆细胞瘤。免疫组化：LCA（-）、CD38（+）、CD138（+）、PC（+）、CD79a（-）、CD20（-）；原位杂交（ISH）：κ轻链（+）、λ轻链（-）
骨髓组织病理：提示浆细胞骨髓瘤。骨髓组织，镜示造血组织约占30%，粒系增生低下，各阶段粒细胞均可见，以中晚幼粒细胞及以下阶段细胞增生为主；红系增生低下，散在分布，幼红细胞簇可见；巨核系增生低下，数量减少，散在分布；局灶浆细胞增生，以成熟浆细胞为主。免疫组化：CD138（弱+）；ISH：κ轻链（+）、λ轻链（-）
流式细胞术：异常浆细胞约占3.9%（占有核细胞）。表达CD38、CD138，不表达CD45、CD19、CD56、CD117、CD269，胞浆免疫球蛋白κ轻链限制性表达，Cyκ/Cyλ 70.1（98.1%/1.4%）
基因检测：P53 阴性、IGH 阳性、RB1 阳性、D13S319 阳性、1q21 阴性、MAF/IGH 阴性、CCND1/IGH 阳性、FGFR3/IGH 阴性、MAFB/IGH 阴性24h尿蛋白 472.5mg/24H
多发骨质破坏：包括肩胛骨，椎体，颅骨有多发骨质破坏（见图1）
淀粉样变性：腹壁脂肪穿刺CongoRed（+）
图1 影像学检查结果
诊断
多发性骨髓瘤（IgG型、κ型；D-S分期 ⅢA期；标危）、合并髓外浆细胞瘤、继发轻链型淀粉样变性
治疗经过
2021年1月-2月：VRd方案（硼替佐米：1.3mg/m2 d1、8、15、22；来那度胺：25mg d1-21；地塞米松：20mg d1-2、8-9、15-16、22-23）治疗2个疗程后，M蛋白检测示M蛋白含量13.5%，疗效评估为部分缓解（PR）以上。第2疗程VRd治疗以后患者出现腹胀、、1周大便未解，常规通便药疗效不佳，腹部立位平片提示不全性肠梗阻。由于患者对硼替佐米不耐受，因此调整治疗方案，后续使用伊沙佐米为基础的联合方案治疗。
2021年3月-5月：IRd方案（伊沙佐米：4mg d1、8、15；来那度胺：25mg d1-d21；地塞米松：20mg d1-2、8-9、15-16、22-23）治疗3个疗程后，血免疫固定电泳转阴，骨髓微小残留病（MRD）减少到0.348%，髓外病灶明显缩小。未再出现不全性肠梗阻。由于患者合并髓外病灶及淀粉样变性，建议行自体，患者未同意。
2021年6月-8月：继续予以IRd方案治疗3个疗程。
疗效评估
图2 IgA趋势图
图3 κ轻链 趋势图
病例小结
该患者在确诊多发性骨髓瘤后，使用VRd方案治疗2个疗程，出现不全性肠梗阻等不良事件。后续改用IRd方案治疗6个疗程，未再出现不全性肠梗阻，血免疫固定电泳转阴，MRD减少到0.348%，IgA和κ轻链持续降低。
专家点评
张瑾 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科 执行主任 主任医师
浙江大学医学院临床三系教研室 主任
浙江省医师协会肿瘤MDT专委会淋巴瘤学组副组长
浙江省医师协会血液病学分会MDS学组副组长
浙江省中西医学会血液分会委员
浙江省免疫学会血液专委会委员
浙江省抗癌协会浆细胞学组委员
中国抗癌协会血液学分会骨髓增生异常综合征学术委员会委员
中国女医师协会血液淋巴专业委员会委员
专家擅长：，多发性骨髓瘤的精准治疗，及MDS等血液系统疾病的诊断和治疗
病例点评由于发现了蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物、单克隆抗体等新型药物，MM的治疗在过去的二十年中迅速发展。其中蛋白酶体抑制剂是多发性骨髓瘤治疗的基石药物，了解不同蛋白酶体抑制剂的毒性特征，有助于临床医生确定患者的最佳治疗选择，积极主动的支持性护理干预措施对于患者来说至关重要2。
蛋白酶体抑制剂（PI）的出现对于MM的治疗来说是一个重大突破，多项临床研究结果显示，基于PI的治疗改善了MM患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。在安全性方面，多项临床研究显示硼替佐米与周围神经病变（PN）、胃肠道毒性、血小板减少和再激活等不良事件的发生具有相关性3。其中，PN已被证明是硼替佐米的剂量限制毒性，发生率为35%-54%，≥3级的PN发生率为15%2，对患者的生活质量和日常生活产生了不利影响。相比之下，伊沙佐米报告的PN发生率明显低于硼替佐米（28%，≥3级2%）2,3。
真实世界研究显示，硼替佐米为基础的方案转换为IRD方案后显示出良好的安全性，与既往的临床试验数据具有一致性1，同类药物转换策略为MM患者的持续治疗提供了新的选择，有望带来更多获益。
