【EAU2020】尿路结石指南（一）

导读尽管目前科学技术取得了进步，但尿路结石的发病率仍居高不下。欧洲泌尿外科学会（EAU）尿路结石指南专家组制定该指南以帮助泌尿外科医师评价尿路结石的循证诊疗手段，并将诊疗建议与临床实践相结合。该指南涵盖尿路结石的绝大多数方面。有关膀胱结石的处理作为另一部指南单独列出。需要指出的是，尽管临床指南基于专家们所能获得的最佳证据，但遵循指南建议并不一定会取得最佳结果。当对某一患者做出诊疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，同时还应考虑患者的价值观、喜好/个体情况。EAU尿路结石指南于2000年首次发布，2020版对2019版作了部分更新，在2021版更新时将对结石患者的随访做出优化。1. 简介（略）2. 方法（略）3.1 流行病学、分类及复发风险3.1.1简介：结石的发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。复发风险基本上由引起结石形成的疾病或病症决定。尿路结石的患病率为1％到20％不等。在生活水平较高的国家（例如瑞典，加拿大或美国），肾结石患病率显著较高（> 10％）。据报道，有些地区在过去的20年的患病率增加超过了37％。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏疾病的风险有关。结石可分为以下几类：非感染性结石、感染性结石、遗传相关性结石和药物不良反应（药物结石）（表3.1）。另请参阅第3.2节。3.1 结石分类：非感染结石遗传相关性结石草酸钙结石胱氨酸结石磷酸钙结石黄嘌呤结石尿酸结石2,8-二羟基腺嘌呤结石感染性结石药物相关性结石磷酸镁铵结石碳酸磷灰结石尿酸铵结石3.1.2 结石成分：结石成分是进一步诊断和管理决策的基础。结石通常是由各种物质混合而成的。表3.2列出了临床最相关的物质及其矿物成分。化学名称矿物质名化学式一水草酸钙草酸钙石CaC2O4.H2O二水草酸钙WheddeliteCaC2O4.2H2O碱性磷酸钙磷灰石Ca10(PO4)6.(OH)2磷酸羟基钙天然焦磷灰石Ca5(PO3)3(OH)磷酸三钙白磷钙石Ca3(PO4)2碳酸磷灰石磷酸碳酸磷灰石Ca5(PO4)3OH磷酸氢钙钙磷石CaHPO4.2H2O磷酸八钙-Ca8H2(PO4)6.5H2O尿酸尿环石C5H4N4O3无水尿酸尿环石C5H4O3-2H20尿酸铵-NH4C5H3N4O3一水合尿酸钠-NaC5H3N4O3.H2O磷酸铵镁磷酸铵镁MgNH4PO4.6H2O磷酸三水合磷酸镁镁磷石MgHPO4.3H2O磷酸氢镁铵-MgNH4(PO4).H2O胱氨酸-

SCH2CH(NH2)COOH

2黄嘌呤结石–2,8-二羟基腺嘌呤结石–蛋白类结石胆固醇结石方解石尿酸钾磷酸三胺三聚氰胺基质结石药物性结石活性化合物在尿液中结晶改变尿液成分的物质异物结石3.13、结石形成风险因素：结石形成者的风险状况是一个大家感兴趣的事情，由于它事关结石复发长大的可能性，以及是否需要药物治疗的必要性。约50％的复发性结石形成者会终生复发。高度复发者约占10％（略高于）。结石的类型和疾病的严重程度决定了复发的低风险或高风险（表3.3）。表3.3: 结石形成的高危因素一般因素尿结石发病时间早（特别是儿童或青少年）尿结石家族史含钙磷石 (CaHPO4.2H2O)尿酸结石或含尿酸盐结石感染性结石孤立肾（肾脏本身并不特别增加结石形成的风险，但预防结石复发更为重要）与结石形成相关疾病甲状旁腺功能亢进代谢综合征肾钙质沉着症多囊肾（PKD）胃肠道疾病（例如：空肠回肠旁路、肠切除、克罗恩病、吸收不良、导尿后肠内高草酸尿）和减肥手术高维生素D血症结节病脊柱损伤，神经源性膀胱与结石形成的遗传性因素胱氨酸尿(A、B、AB型)原发性高草酸尿症（PH）Ⅰ型肾小管酸中毒(RTA)2,8-二羟基腺嘌呤结石黄嘌呤尿Lesch-Nyhan综合症囊性纤维化药物相关性结石（详见表 4.11）与结石形成相关的解剖异常因素髓质海绵肾（肾小管扩张）肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄肾脏憩室，肾盏囊肿输尿管狭窄膀胱-输尿管-肾脏返流马蹄肾输尿管疝环境因素高温环境长期接触铅和镉3.2 结石分类：尿路结石可根据结石的大小、位置、x线特征、形成的原因、成分及复发的风险等进行分类

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。3.2.1 结石大小：结石大小测量通常采用一维或二维的图像层面，根据最大直径可分为5、5-10、10-20和> 20 mm的尺寸。3.2.2 结石位置结石按解剖位置可分为:上、中、下肾盏（结石）、肾盂（结石）、输尿管上段（结石）、中段（结石）或下段（结石）和膀胱（结石）。以下指南中没有讨论膀胱结石的治疗。3.2.3 影像学特征可以根据普通的X射线外观（KUB）对结石进行分类，不同的矿物成分在X线上表现有所不同。非增强计算机断层扫描（NCCT）可用于根据密度，内部结构和成分对结石进行分类，这对治疗方案有指导作用（第3.3节）。表3.4 影像学特征分类不透X光中等不透X光透X光一水草酸钙磷酸镁铵尿酸二水草酸钙磷灰石尿酸铵磷酸钙胱氨酸黄嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤结石药物性结石3.3 诊断评估：3.3.1 影像学诊断：最合适的影像学检查根据临床情况而定，具体情况将根据诊断考虑是输尿管结石还是肾结石而有所不同。标准评估包括详细的病史和体格检查。输尿管结石患者通常会出现腰部疼痛，呕吐，有时发烧，但也可能无症状。对于有发烧或对肾绞痛的诊断有疑问的孤立肾患者，应立即进行评估。超声（US）作为主要的诊断成像工具。不管是否疼痛缓解或出现其他紧急措施，都不应该延迟影像学评估。超声波是安全的（无辐射风险），可重复性强且价格低廉。超声可以判断结石是位于肾盏，或是肾盂，或是UPJ还是UBJ处，同时可以判断上尿路（UUT）扩张的情况。超声对输尿管结石的敏感性为45％，特异性为94％，对肾结石的敏感性为45％，特异性为88％。KUB的敏感性和特异性为44-77％。如果考虑行CT平扫，则不应进行KUB 。但是，KUB有助于区分可透X线和不透X线的结石，以利于随访期间的比较。3.3.1.1对急性腰痛/疑似输尿管结石患者的（影像学）评估非增强计算机断层扫描（NCCT）已成为诊断急性腰痛的标准，基本取代了静脉泌尿造影（IVU）。NCCT可以确定结石的直径和密度。如果检查没有结石，应辨别腹痛的原因。对于可疑的急性尿石症患者时，NCCT的准确性明显高于IVU 。非增强CT可以检测出透X光的尿酸和黄嘌呤结石，但茚地那韦结石则仍检查不出。非增强CT可以确定结石密度，结石内部结构，皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构，这些信息都会影响治疗方式的选择

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。非造影成像的优势必须与肾功能和集合系统解剖信息缺失相平衡，放射剂量亦是如此。低剂量CT可以降低放射风险，但是，在标准临床工作中可能很难考虑放射风险。在体重指数（BMI） 3 mm的结石的敏感性为100％。一项有关前瞻性研究的META分析 显示，低剂量CT诊断出的尿路结石症的总敏感性为93.1％（95％CI：91.5-94.4），特异性为96.6％（95％CI：95.1-97.7％）。双能CT可以区分含尿酸的结石和含钙的结石。3.3.1.2 对肾结石患者影像学评估静脉尿路造影（IVU）可以提供肾功能，集合系统结构和尿路梗阻程度的信息，而CT可以快速获取3D数据，包括有关结石大小和密度，皮肤到结石的距离以及周围解剖结构的信息，但是会增加辐射暴露的成本。除了在肥胖患者中结石或非常小的结石外，低剂量和超低剂量方案似乎可以产生与标准剂量方案相当的结果

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。一项小型随机研究显示，与IVU相比，在行仰卧位经皮肾镜检（PNL）中，使用CT进行术前计划可简化手术操作并缩短手术时间。如果拟行手术碎石取石术，则需要进行增强扫描评估肾脏集合系统。3.3.1.3 诊断影像的证据和指南摘要证据汇总证据等级非增强CT用于诊断急性腰痛的肾结石患者，因其更优于IVU。1a增强CT扫描利于集合系统的3个D重建，同时可测量结石密度及结石到皮肤的距离。2a推荐强度等级对于诊断有疑问的发热或孤立肾患者，应立刻予以行影像学检查强在初次超声评估后，使用非增强CT来明确急性腰痛患者是否为结石诊断。强当计划结石清除术且需要评估肾脏收集系统的解剖结构，请进行增强扫描。强3.3.2 代谢相关性诊断除了影像学检查，每一位尿结石急症患者除了影像学检查外，还需要对尿液和血液进行简单的生化检查。在这一点上，结石形成的高危和低危患者一视同仁。3.3.2.1 基础实验室检查分析-非急症尿石症患者所有结石患者的生化检查相似。但是，如果没有计划的干预措施，则可以省略钠，钾，C反应蛋白（CRP）和凝血时间等检查。只有对结石高复发风险的患者才应接受更具体的分析程序。结石特异性代谢评估在第4章中进行了描述。诊断结石的最简单方法是使用经过验证的方法（第3.3.2.3节中列出）对排出的结石进行分析。一旦知道了矿物成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。3.3.2.2 结石成分分析首次结石患者都应进行结石成分分析。在临床实践中，对于以下情况需要重复结石分析:药物预防下的结石复发结石完全清除后的早期复发长期无结石患者的远期复发指导患者过滤尿液，以提取待分析的结石。确认结石的排出和肾功能的恢复。首选的分析方法是红外光谱(IRS)或x射线衍射(XRD)。用偏光显微镜可以得到相同的结果。化学分析(湿化学)通常被认为是过时的。推荐: 基本实验室分析-急诊尿石症患者强度等级尿液点样试纸测试:·红细胞;·白细胞;·亚硝酸盐;·近似尿液pH值;·尿液显微镜和/或培养。弱血液血清血液样本:·肌酐;·尿酸;·(电离)钙;·钠;·钾;·血细胞计数;·c反应蛋白。弱如果有可能或计划进行干预治疗，应进行凝血功能检查(包括部分凝血活素时间和国际标准化比值)。强使用有效工具 (x射线衍射或红外光谱)对患者进行首次结石成分分析。强出现下列情况的患者的重复结石分析:药物治疗后仍有结石复发;结石完全清除后早期复发;长时间无结石后的晚期复发，因为结石成分可能发生变化强3.3.3特殊群体和情况下的诊断：3.3.3.1 妊娠期影像学诊断在孕妇中，辐射暴露可能引起非随机（致畸）或随机（致癌，诱变）效应。致畸作用随着剂量的增加而累积，且要一定的阈剂量（